VERWIJZER
- Reden van verwijzing:
- Verwijzend centrum:
- Naam verwijzer:
- Email-adres verwijzer:
- Telefoonnummer verwijzer:
- Huisarts:
- Note: Voor alle beeldvorming geldt niet ouder dan 4 weken en vetgedrukt & onderstreept is verplicht
PERSONALIA PATIENT
- Naam:
- Geboortedatum:
- Adres:
- Plaats:
- Telefoonnummer:
- Mobiel telefoonnummer:
LEVER - VERMOEDELIJKE BENIGNE TUMOREN
Verwijs gegevens:
- CT-abdomen (4 fasen) + verslag of MRI + verslag
- Overige relevante beeldvorming
- Relevante PA verslag(en)
- Lab: Hb, Ht, trombos, CRP, Leukocyten, Natrium, Kalium, Creatinine, Ureum, ALAT, ASAT, AF, γGT, LDH, Bilis, Albumine, PT, APTT, INR, AFP, CEA, CA 19.9
Protocol beeldvorming:
CT scan:
- 1- Arteriële fase: <1 mm dikke coupes met reconstructies van max 3 mm
- 2- Portaal veneuze fase: max 3 mm hele buik
- 3- Late fase: max 3 mm alleen lever
De arteriële scan dient 15-20 seconden na bolus tracking gemaakt te worden
Portaal veneuze fase 50-60 seconden na bolustracking
MRI scan:
- MRI blanco, arterieel, portaal veneus en late fase met gaudolinium of leverspecifiek contrast
- T2WI
- Diffusie met ADC (minimaal B800)
- In en uit fase
LEVER - BENIGNE TUMOREN INDIEN VERDENKING FNA OF HCA
Verwijs gegevens:
- MRI + verslag
- Overige relevante beeldvorming
- Relevante PA verslag(en)
- Lab: Hb, Ht, trombos, CRP, Leukocyten, Natrium, Kalium, Creatinine, Ureum, ALAT, ASAT, AF, γGT, LDH, Bilis, Albumine, PT, APTT, INR, AFP, CEA, CA 19.9
Protocol beeldvorming:
MRI scan:
- MRI blanco, arterieel, portaal veneus en late fase met leverspecifiek contrast
- T2WI
- Diffusie met ADC (minimaal B800)
- In en uit fase
LEVER - MALIGNE TUMOREN OF TUMORTYPE ONBEKEND
Verwijs gegevens:
- CT-abdomen + verslag (4 fasen)
- CT-thorax + verslag
- Overige relevante beeldvorming
- Relevante PA verslag(en)
- Lab: Hb, Ht, trombos, CRP, Leukocyten, Natrium, Kalium, Creatinine, Ureum, ALAT, ASAT, AF, γGT, LDH, Bilis, Albumine, PT, APTT, INR, AFP, CEA, CA 19.9
Protocol beeldvorming:
CT abdomen:
- 1- Arteriële fase: <1 mm dikke coupes met reconstructies van max 3 mm
- 2- Portaal veneuze fase: max 3 mm hele buik
- 3- Late fase: max 3 mm alleen lever
CT thorax:
- Thorax meescannen in de arteriële of de portaal veneuze fase.
- Coupedikte max 3 mm.
De arteriële scan dient 15-20 seconde na bolus tracking gemaakt te worden
Portaal veneuze fase 50-60 seconden na bolustracking
LEVER - VERDENKING COLORECTALE LEVERMETASTASEN
Verwijs gegevens:
- CT-abdomen + verslag (4 fase). Indien follow up scan (2 fasen)
- CT-thorax + verslag
- MRI lever + verslag indien:
- >3 haarden
- steatotische levers
- post chemotherapie levers
- PA verslag primaire tumor
- pTNM primaire tumor (classificatie versie 2009)
- Chemotherapie gehad? Indien ja, aantal kuren, datum laatste kuur, soort chemo
- OK verslagen (van abdomen. Colon operatie)
- Recente coloscopie < 6 maanden (gehele colon)
- Overige relevante beeldvorming
- Lab: Hb, Ht, trombos, CRP, Leukocyten, Natrium, Kalium, Creatinine, Ureum, ALAT, ASAT, AF, γGT, LDH, Bilis, Albumine, PT, APTT, INR, CEA
Protocol beeldvorming:
CT abdomen (initiele stadieringsscan):
- 1- Arteriële fase: <1 mm dikke coupes met reconstructies van max 3 mm
- 2- Portaal veneuze fase: max 3 mm hele buik
- 3- Late fase: max 3 mm alleen lever
CT-abdomen (follow up)
- Portaal veneuze fase: max 3 mm hele buik
CT thorax:
- Thorax meescannen in de arteriële of de portaal veneuze fase
- Coupedikte max 3 mm
De arteriële scan dient 15-20 seconde na bolus tracking gemaakt te worden
Portaal veneuze fase 50-60 seconden na bolustracking
Aanvullend MRI indien:
- 1- > 3 haarden op CT
- 2- steatotische levers
- 3- post-chemotherapie levers
LEVER - KLATSKINTUMOR
Verwijs gegevens:
- CT-abdomen + verslag (4 fasen)
- CT-thorax + verslag
- MRI/MRCP lever + verslag
- Overige relevante beeldvorming
- Relevante PA verslag(en)
- Indien beschikbaar: ERCP (stent met plaatsingsdatum) of / EUS/ MRCP
- Informatie over stentplaatsing
- Lab: Hb, Ht, trombos, CRP, Leukocyten, Natrium, Kalium, Creatinine, Ureum, ALAT, ASAT, AF, γGT, LDH, Bilis, Albumine, PT, APTT, INR, IgG4, CA 19.9 (geen AFP)
Protocol beeldvorming:
CT abdomen:
- 1- Arteriële fase: <1 mm dikke coupes met reconstructies van max 3 mm
- 2- Portaal veneuze fase: max 3 mm hele buik
- 3- Late fase: max 3 mm alleen lever
CT thorax:
- Thorax meescannen in de arteriële of de portaal veneuze fase.
- Coupedikte max 3 mm.
De arteriële scan dient 15-20 seconde na bolus tracking gemaakt te worden
Portaal veneuze fase 50-60 seconden na bolustracking
PANCREAS - SOLIDE PANCREASTUMOREN
Verwijs gegevens:
- CT-abdomen + verslag (3 fasen)
- CT-thorax + verslag
- Indien beschikbaar: ERCP (stent met plaatsingsdatum) of / EUS/ MRCP
- Informatie over stentplaatsing
- Overige relevante beeldvorming
- Relevante PA verslag(en)
- Lab: Hb, Ht, trombos, CRP, Leukocyten, Natrium, Kalium, Creatinine, Ureum, ALAT, ASAT, AF, γGT, LDH, Bilis, Albumine, PT, APTT, INR, IgG4, CEA, CA 19.9
Protocol beeldvorming:
CT scan van pancreaspathologie (bij voorkeur voor ERCP):
- 1- Arteriele fase: <1 mm dikke coupes met reconstructies van max 3 mm
- 2- Portaal veneuse fase: max 3 mm hele buik
CT thorax:
- Thoraxscan naar eigen inzichten in de arteriële of de portaal veneuze fase mee scannen
- Coupedikte max 3 mm
De arteriële scan dient 15-20 seconde na bolus tracking gemaakt te worden
Portaal veneuze fase 50-60 seconden na bolustracking
Indien beschikbaar ERCP en of MRI/MRCP
Informatie over stentplaatsing
PANCREAS - CYSTEUZE PANCREASTUMOREN
Verwijs gegevens:
- CT-abdomen + verslag (3 fasen)
- CT-thorax + verslag
- MRI/MRCP+verslag
- Informatie over stentplaatsing
- Overige relevante beeldvorming
- Relevante PA verslag(en)
- Lab: Hb, Ht, trombos, CRP, Leukocyten, Natrium, Kalium, Creatinine, Ureum, ALAT, ASAT, AF, γGT, LDH, Bilis, Albumine, PT, APTT, INR, IgG4, CEA, CA 19.9
Protocol beeldvorming:
CT abdomen scan van pancreaspathologie :
- 1- Arteriële fase: <1 mm dikke coupes met reconstructies van max 3 mm.
- 2- Portaal veneuse fase: max 3 mm hele buik
CT thorax:
- Thoraxscan naar eigen inzichten in de arteriële of de portaal veneuze fase mee scannen
- Coupedikte max 3 mm
De arteriële scan dient 15-20 seconde na bolus tracking gemaakt te worden
Portaal veneuze fase 50-60 seconden na bolustracking
GALBLAAS - (VERDENKING) GALBLAASCARCINOOM
Verwijs gegevens:
- CT-abdomen + verslag (4 fasen)
- CT-thorax + verslag
- Overige relevante beeldvorming
- Relevante PA verslag(en)
- Lab: Hb, Ht, trombos, CRP, Leukocyten, Natrium, Kalium, Creatinine, Ureum, ALAT, ASAT, AF, γGT, LDH, Bilis, Albumine, PT, APTT, INR, CEA, CA 19.9
Protocol beeldvorming:
CT abdomen:
- 1- Arteriële fase: <1 mm dikke coupes met reconstructies van max 3 mm
- 2- Portaal veneuze fase: max 3 mm hele buik
- 3- Late fase: max 3 mm alleen lever
CT thorax:
- Thorax meescannen in de arteriële of de portaal veneuze fase.
- Coupedikte max 3 mm.
De arteriële scan dient 15-20 seconde na bolus tracking gemaakt te worden
Portaal veneuze fase 50-60 seconden na bolustracking
GALBLAAS - GALWEGLETSEL EN ANDERE GALWEGAFWIJKINGEN
Verwijs gegevens:
- CT-abdomen + verslag (3 fasen)
- Indien beschikbaar ERCP en of MRI/MRCP
- Relevante PA verslag(en)
- Informatie over stentplaatsing
- Lab: Hb, Ht, trombos, CRP, Leukocyten, Natrium, Kalium, Creatinine, Ureum, ALAT, ASAT, AF, γGT, LDH, Bilis, Albumine, PT, APTT, INR
Protocol beeldvorming:
CT abdomen:
- 1- Arteriële fase: <1 mm dikke coupes met reconstructies van max 3 mm.
- 2- Portaal veneuze fase: max 3 mm hele buik
De arteriële scan dient 15-20 seconde na bolus tracking gemaakt te worden
Portaal veneuze fase 50-60 seconden na bolustracking
Indien beschikbaar ERCP en of MRCP
Informatie over stentplaatsing
