Hepatocellulair carcinoom

>RICHTLIJN >Hepatocellulair carcinoom
Auteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 16-06-2015

Hepatocellulair carcinoom

• Algemeen
• Klinische presentatie
• Diagnostiek
• Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system
• Keuze van behandeling
• TNM classificatie
• Operatieve behandeling
• Palliatieve behandeling
• Follow-up
• Surveillance
• Richtlijn Hepatocellulair Carcinoom (HCC)
• Referenties

Algemeen

Hepatocellulair carcinoom 90% van alle primaire levertumoren Incidentie: 5-15 per 100.000 per jaar Overleving: Overall survival 1 jaar: 37% Overall survival 5 jaar: 14% Mediane overleving zonder behandeling op basis van BCLC staging system Stadium B: 15 maanden Stadium C: 6 maanden Stadium D: <3 maanden

Risicofactoren Hepatitis B Aflatoxine B1 (schimmel Aspergillus flavus in mais, pindas etc.) Hepatitis C Non-alcoholische steatohepatitis Alcohol Haemochromatose Primaire billiaire cirrose Lever cirrose Roken

Klinische presentatie

Anamnese Vaak asymptomatisch (toevalsbevinding bij echo abdomen) Misselijkheid en braken Verminderde eetlust en gewichtsverlies Algehele zwakte en vermoeidheid Doffe pijn rechts boven in de buik Icterus Jeuk Stoppen van de menstruatie bij vrouwen Borstvorming en impotentie bij mannen Hepatitis B vaccinatie-status Alcohol Roken

Lichamelijk onderzoek Ascites Hepato/splenomegalie Spider naevi Erythema palmare Oesofagusvarices bloeding Hepatische encefalopathie Spider naevi bij levercirrose Erythema palmare bij levercirrose

Diagnostiek

Lab Hypoglykemnie, hypercalciemie, erytrocytose Tumor-marker: Alfa-foetoproteïne (AFP) Echografie Verdachte afwijking >1cm Sensitiviteit 63% 4-fase CT-scan met intraveneus contrast Blanco, arteriele fase, veneuze fase en vertraagde fase Arteriele hypervascularisatie en vertraagde washout -> diagnose HCC Sensitiviteit 50-87%, specificiteit 53-87% Dynamische MRI met intraveneus contrast (voorkeur) Sensitiviteit 34-100%, specificiteit 62-100% Indien aanvullende diagnostiek inconclusief met interval van 3-4 maanden herhalen aanvullend onderzoek gedurende 2 jaar Biopsie (alleen in expert-centra) Advies om geen tumorbiopt van een voor HCC-verdachte nodus te verrichten tenzij: Bij een cirrotische lever twee dynamische radiologische afbeeldingstechnieken geen definitief uitsluitsel geven Sprake van suspecte focale afwijking in een niet-cirrotische lever Het biopt van belang is om tot een zinvolle besluitvorming te komen Er deskundige pathologie expertise voorhanden is om het biopt te beoordelen

Diagnostisch algortime voor verdacht nodules in een patient met een verhoogde a priori kans op HCC Verdachte afwijking/nodules op echo abdomen < 1cm >1cm Herhaal echo over 3-4 maanden Dynamic imaging 4-fase CT-scan of MRI Arteriele enhancement en vertraagde washout Indien 2 jaar stabiel: goedaardig HCC Tweede imaging of biopsie

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system 0. Erg vroeg stadium // A. Vroeg Stadium - Binnen Milan criteria - Indicatie voor operatieve/curatieve behandeling B. Intermediate stadium - Buiten Milan criteria - Geen macrovasculaire invasie - Geen extrahepatische ziekten - Indicatie voor RFA bij <3 tumoren met een maximale diameter <5cm met een Child-Pugh < 8 - Indicatie voor TACE met drug eluting beads C. Gevorderd stadium - Invasie van v. portae - Extrahepatische ziekte - Child-Pugh stadium A-B - Performance Score van maximaal 2 - Indicatie voor Sorafenib D. Terminale stadium - Child Pugh stadium C - Performance Score van meer dan 2 - Indicatie voor best supportive care

Milan-criteria Selectie-criteria voor transplanatie bij levercirrose en HCC 1 Laesie kleiner dan 5 cm < 3 Laesies kleiner dan 3 cm Geen extrahepatische manifestatie Geen vasculaire invasie Child-Pugh classificatie voor chronische leverziekte Parameter 1 punt 2 punten 3 punten Serum tot bilirubine (umol/l) <34 34-50 >50 Serum albumin (g/l) >35 28-35 <28 INR <1.7 1.7-2.3 >2.3 Ascites Geen Mild Ernstig Hepatische encefalopathie Geen Graad 1-2 Graad 3-4 Child-Pugh stadia Score Graad 2-jaars overlevingspercentage 5-6 A 100-65% 7-9 B 80-60% >10 C 45-35% ECOG Performance Status Graad Omschrijving 0 Volledig actief, kunnen uitvoeren van alle pre-ziekte prestaties zonder beperking 1 Beperkt fysiek inspannende activiteit, maar ambulant en in staat om licht werk uit te voerem, zoals het huishouden en een kantoorbaan 2 Ambulant en in staat om alle zelfzorg te verrichten, maar niet in staat om te werken 3 In staat tot slechts beperkte zelfzorg , beperkt tot het bed en de stoel voor meer dan 50% van de dag 4 Volledig geinvalideerd, heeft geen enkele vorm van zelfzorg, volledig bedlegerig of stoel-gebonden 5 Dood

Keuze van behandeling

Hepatocellulair carcinoom (HCC)
Stadium 0 PS 0, Child-Pugh A			Stadium A-C PS=0-2, Child-Pugh A-B			Stadium D PS>2, Child-Pugh C
Erg vroeg stadium (0) 1 nodule <2cm		Vroeg stadium (A) 1 of 3 nodules <3cm, PS=0	Intermediate stadium (B) Multinodulair, PS=0		Gevorderd stadium (C) V. porta invasie, N1, M1, PS=1-2	Terminaal stadium (D)
1 nodus		3 nodules < 3cm
Portale druk / Bilirubine	Verhoogd	Geassocieerde ziekte
Normaal
Resectie		Levertransplantatie	RFA	TACE	Sorafenib	Best supportive care
Operatieve/curatieve behandeling				Palliatieve behandeling

TNM classificatie

TNM-classificatie T - Primaire tumor Tx Primaire tumor kan niet beoordeeld worden T0 Geen bewijs voor een primaire tumor T1 Solitaire tumor zonder vasculaire invasie T2 Solitaire tumor met vasculaire invasie of multipele tumoren, allen niet > 5cm T3a Multipele tumoren >5cm T3b Enkele tumor of multipele tumoren van elke grote waarbij v. porta of v. hepatica zijn aangedaan T4 Tumor(en) met direct invasie van aanliggende organen anders dan galblaas of met visceraal peritoneum N – Regionale lymfeklieren Nx Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld N0 Geen regionale lymfeklier metastasen N1 Regionale lymfeklier metastasen M – Metastasen Mx Metastasen kunnen niet worden beoordeeld M0 Geen afstandsmetastasen M1 Afstandsmetastasen

Stadium Stadium T N M I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b N0 M0 IIIC T4 N0 M0 IVA Elke T N1 M0 IVB Elke T Elke N M1

Operatieve behandeling

• Leverresectie
• Lever transplantatie
• RadioFrequente Ablatie (RFA) bij <3 tumoren met een maximale diameter <5cm met een Child-Pugh < 8

Palliatieve behandeling

Sorafenib TransArteriele ChemoEmbolisatie (TACE) met drug eluting beads

Experimenteel in trial-verband: Yttrium-90 radio-embolisatie (90Y-RE) Selectieve Interne RadioTherapie (SIRT) Stereotactische radiotherapie Microwave coagulation therapie Laser-induced thermotherapie

Follow-up

Follow-up schema HCC voor 5 jaar:
Maanden	Serum AFP-bepalen *	CT-scan
3	X
6	X	X
9	X
12	X	X

* alleen indien de index tumor AFP positief was

Na 5 jaar Surveillance protocol volgen

Surveillance

Echo lever elke 6 maanden bij patienten met een verhoogd risico op HCC
Patienten met chronische hepatitis B	Niet-hepatitis B cirrose
Alle patienten met chronische hepatitis en cirrose	- Hepatitis C - Alcoholische cirrose - Haemochromatose - Primaire billiaire cirrose
De volgende groepen van patienten met chronische hepatitis B zonder cirrose: - Mannen uit Oost Azie > 40 jaar - Vrouwen uit Oost Azie > 50 jaar - Patienten uit sub-Sahara Africa > 20 jaar - Patienten met familie-anamnese met HCC

Richtlijn Hepatocellulair Carcinoom (HCC)

RICHTLIJN HEPATOCELLULAIR CARCINOOM (HCC)

Referenties

1. F.A.L.M. Eskens, K.J. van Erpecum, K.P. de Jong, O.M. van Delden, H.J. Klumpen, C. Verhoef, P.L.M. Jansen, M.A.A.J. van den Bosch, A. Méndez Romero, J. Verheij, E. Bloemena, R.A. de Man Hepatocellular carcinoma: Dutch guideline for surveillance, diagnosis and therapy The Netherlands Journal of Medicine, July 2014, vol. 72, No 6

Copyright (c) 2015 MCN-HPB.NL | All rights reserved | Disclaimer | Inloggen |