| 1. | Patiënt onder algemene anesthesie. Geen epiduraal. |
| 2. | Ligging op korte beanbag, links circa 30 graden verhoogd, French position. |
| 3. | Trocarts semicirculair zoals hiernaast in de afbeelding weergegeven: 12mm supraumbilicaal, 5mm 2 vingers onder xyphoid, 5mm links subcostaal voorste axilair lijn, 2e 12mm tussen de navel en de 5mm links. Bij lymfklier dissectie/corpus tumor extra 5mm trocart rechtsboven de navel. |
| 4. | Operateur rechts, camera tussen de benen, assistent links. Bij lymfklierdissectie/corpus tumor chirurg tussen de benen. |
| 5. | Links laterale decubitus positie wordt gebruikt om de milthilus te inspecteren. Linker kant kan verder worden geeleveerd in het geval van een laesie in de meest distale punt van de pancreas. |
| 6. | Laparoscopische ultrasound wordt paraat gehouden om eventueel de laesie te lokaliseren en de omvang van de resectie te bepalen. |
| 7. | Peritoneum en de lever worden geïnspecteerd middels diagnostische laparoscopie. |
| 8. | Openen ligamentum gastrocolicum. Ligatie vasa brevia afhankelijk van miltsparend ja/nee. Bij intentie miltsparende procedure proberen de a. gastroepiploica sinistra te sparen. |
| 9. | Prolene 2/0 dubbele hechting door posterieure fundus van de maag, uitleiden langs de subxyphoidale trocart, fixeren. Alternatief met retractor. |
| 10. | Identificeren laesie, visueel of door middel van laparoscopische echografie. |
| 11. | Poging tot identificatie a. lienalis bovenrand pancreas. Indien te mobiliseren, vesselloop doorhalen en aan zichzelf zekeren met Hem-o-Lok®, plaatsen bulldog optioneel. Transectie wordt uitgesteld totdat de anatomie volledig bevestigd is. Alternatief is de maag naar onderen te strekken en via de a. hepatica de a. lienalis te identificeren, waarna deze gezekerd moet worden met een vesselloop. Dan kan eventueel directe transectie plaatsvinden danwel bulldog plaatsen bij miltsparende operatie. |
| 12. | Er wordt een "mediaal naar lateraal" benadering gebruikt. |
| 13. | Mobiliseren onderrand pancreas, evt. identificatie VMS en VMI t/m onderrand milt. Cave colon. |
| 14. | Tussen laesie en milt tunnelen van het pancreas (bij maligniteit onder Gerota door) en veterband onder het pancreas doorhalen en deze aan zichzelf zekeren met Hem-o-Lok® |
| 15. | Idem rechts van de laesie, bijv. t.p.v. v. porta maar kan ook dichter bij de laesie |
| 16. | Bij maligniteit additionele lymfklierdissectie volgens RAMPS principe (Strasberg1) door maag naar beneden te klappen, omentum minus te openen en vanaf de a. hepatica communis naar de truncus coeliacus en vervolgens naar de a. lienalis te werken. De a. gastrica sinistra blijft hierbij in principe gespaard. |
| 17. | Identificatie a. en v. lienalis en teugelen met vesselloops zoals weergegeven in Fig. 6, vaak door onder het pancreas te werken, dus in caudo-craniale richting. In het geval van benigne of premaligne ziekte met een lage kans op maligniteit wordt er getracht deze vaten te sparen of (Kimuras procedure, zie Fig. 7), als dit niet lukt, door te nemen en te zien of de milt vitaal blijft op de a. gastroepiploica sinistra en vasa brevia (Warshaws procedure) |
| 18. | Bij doornemen a. en v. lienalis telkens 2 Hem-o-Loks® aan patiëntzijde in situ laten, bij arterie tenminste 3mm cuff. Alternatief stapler, maar deze kan te "bulky" zijn hiervoor. |
| 19. | Het pancreas wordt doorgenomen door middel van een stapler met vulling die aangepast wordt aan de dikte van het pancreas (wit indien normale dikte, anders blauw). I.v.m. risico op fractureren van het pancreas wordt erg langzaam sluiten |
| 20. | Extractie preparaat via Pfannenstiel-incisie in lekvrije extractiezak, bijvoorbeeld de endocatch. |
| 21. | Een drain (optioneel 2 drains) wordt bij pancreasstomp via linker bovenbuik doorgeleid naar subfrenisch en in bocht terug naar pancreasstomp met 1-2 extra gaatjes in drain t.p.v. de oude milthilus (bij splenectomie). |
Copyright (c) 2015 MCN-HPB.NL | All rights reserved | Disclaimer | Inloggen |
